Ano 02 | Edição 08| Março e Abril de 2013

  

Caros leitores do Info Ciência

Neste número do nosso informativo cientifico estamos criando um espaço para a apresentação e discussão de casos clínicos selecionados. O objetivo é mostrar o grande desafio que existe na prática diária em oferecer o cuidado adequado a nossos pacientes e como as nossas equipes de saúde em seus diversos departamentos conseguem, no dia a dia, oferecer este tratamento. Fazer uma discussão aprofundada de fisiopatologia e tratamento da patologia também é objetivo desta nova sessão, que está aberta a receber os casos que nos quiserem encaminhar. Além disso, existe um novo espaço para comunicação entre os leitores e o corpo editorial, através de e-mail. Colocamos-nos á disposição para dúvidas, críticas e sugestões para melhoria de nosso informativo eletrônico. Boa leitura e até breve!

Sérgio Bucharles – Editor Chefe

Sessão de Casos Clínicos

Apresentação de Caso Clínico do Ambulatório de Metabolismo Mineral e Ósseo da DRC – Dr. Sérgio Bucharles, Dra. Carolina Kulak e Dra. Itamara Danucalov.

A.R.B. masculino, 31 anos, natural e procedente de Curitiba, PR. Paciente portador de doença renal crônica (DRC) em estágio V em diálise, por provável doença glomerular crônica (não comprovada por biópsia). Encontra-se em terapia renal substitutiva há três anos, inicialmente em Hemodiálise (HD), tendo migrado para Diálise Peritoneal (DP) em 2010. Esteve em HD por cerca de 90 dias em 2012 (motivado por episódio de peritonite grave que exigiu retirada do catéter de DP), retornando á DP, seu atual tratamento desde Maio de 2012. Paciente apresenta como comorbidade hipertensão arterial e nega outras patologias.

Sem familiares com histórico de DRC. Nega tabagismo e etilismo. Esquema atual de DP: 12 horas 1,5%/2,5%, sem last bag pela presença de hérnia inguinal. Medicações em uso atual: Sevelamer 800mg – 8 comprimidos/dia, Enalapril 40mg/dia, Anlodipino 10mg/dia, Eritropoetina 8000 UI/sem. Paciente foi encaminhado ao Ambulatório de Distúrbios do Metabolismo Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (DMO-DRC) por hiperfosfatemia persistente e dores ósseas.

Exames evolutivos

 

O que podemos observar é a presença de pelo menos duas anormalidades bioquímicas relacionadas á DMO-DRC: valores elevados de paratormônio (PTHi acima de 300 pg/ml) e hiperfosfatemia persistente, já há vários meses (fósforo sérico acima de 4,6 mg/dl). Além disso, chama a atenção o fato de que existe uma desproporção entre os valores de PTHi e os de fosfatase alcalina (FA), um marcador de formação óssea. Em situações habituais, os valores de PTHi e de FA tendem a se elevar paralelamente, quando existe doença óssea de alto remodelamento (hiperparatireoidismo secundário por exemplo).

Neste caso, a presença desta desproporção (os valores de fosfatase alcalina estão dentro da normalidade e os de PTHi muito elevados), associados á dores ósseas faz pensar a presença de outras alterações ósseas que não apenas o hiperparatireoidismo secundário (HPTs). O paciente, após algumas avaliações ambulatoriais, foi submetido à biópsia óssea em 11/10/2012 após ter feito ingesta de tetraciclina para adequada marcação do tecido ósseo. No âmbito da doença renal crônica, existem algumas situações em que indicamos a realização de biópsia óssea:

Tabela 1 - Indicações para biópsia óssea na DRC

Presença de fraturas atraumáticas
Dor óssea persistente
Avaliação de hipercalcemia / hipofosfatemia
Suspeita de intoxicação alumínica
Antes da paratireoidectomia
Antes iniciar tratamento bisfosfonatos

Biópsia Óssea

É necessário a administração de dois cursos de tetraciclina na dose de 20mg/Kg/dia, dividido em duas doses diárias por 3 dias, com intervalo de 10 dias. A biópsia óssea deve ser realizada até 5 dias após o segundo período de ingestão da tetraciclina. A tetraciclina se deposita nas áreas de formação óssea (ligação á hidroxiapatita), permitindo visualização e análise quantitativa do tecido ósseo. Embora a biópsia possa ser realizada teoricamente em qualquer osso, habitualmente é feita na crista ilíaca, pois além de fácil acesso contém osso cortical e osso trabecular (conforme figura abaixo).

 

Os parâmetros ósseos que são observados na avaliação histomorfométrica incluem: Parâmetros estruturais e de remodelamento: volume osso trabecular, espessura trabecular, espessura cortical, volume e superfície osteóide, superfície com erosão: (lacunas de Hawship), superfície de osteoblastos/osteoclastos e parâmetros de remodelamento dinâmico: superfície de mineralização, taxa de deposição mineral e taxa de formação óssea. Baseado nos resultados desta análise e combinação de variáveis, podemos observar nos ossos dos pacientes renais crônicos as seguintes patologias:

Tabela 2 – Osteodistrofia Renal – Variantes Histopatológicas

Hiperparatireoidismo Secundário
Osteomalácia
Doença por depósito de alumínio
Doença óssea adinâmica
Osteodistrofia urêmica mista

Após a realização da biópsia óssea, as seguintes imagens foram obtidas (figuras 1,2 e 3 com suas respectivas legendas):

Figura 1

Biópsia óssea evidenciando aumento da matriz osteóide não mineralizada e presença de áreas de reabsorção óssea em maior intensidade.

Figura 2

Presença de lacuna de Hawship – área de reabsorção óssea por intensa atividade osteoclástica.

Figura 3

Dupla marcação pela tetracilcina

Laudo Final da Biópsia Óssea

Sinais de osteoporose, doença mista (hiperparatireoidismo e osteomalácia), fibrose medular peritrabecular e superfície osteoblástica com “lining cells” e células cubóides.

Discussão

Os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo relacionados á doença renal crônica são importantes causas de morbi-mortalidade, especialmente para a população em tratamento dialítico. Atualmente, estes distúrbios englobam alterações laboratoriais (hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipovitaminose D, elevação de PTH), alterações radiológicas (calcificação vascular) e alterações ósseas (remodelamento, crescimento, mineralização), sendo estas últimas conhecidas como osteodistrofia renal.

O manejo da osteodistrofia renal na prática diária é um grande desafio para o nefrologista, pois não infrequentemente os pacientes desenvolvem duas ou mesmo 3 patologias ósseas simultaneamente e que nem sempre se correlacionam com as desordens bioquímicas que estão presentes nos exames de rotina. A análise histomorfométrica do tecido ósseo mediante amostra de tecido obtido por biópsia óssea oferece uma oportunidade singular para uma melhor abordagem terapêutica e adequada compreensão da dinâmica óssea frente ás alterações do metabolismo mineral próprias de cada paciente. Por se tratar de um método invasivo de diagnóstico, não é utilizada como ferramenta rotineira na avaliação dos distúrbios do metabolismo mineral e ósseo da DRC. Porém, nos dias atuais, ainda é o padrão-ouro para diagnóstico do tipo ou tipos histológicos da osteodistrofia renal. Na DRC observam-se, frequentemente, sob o ponto de vista ósseo, defeitos na mineralização óssea, bem como defeitos no crescimento e no remodelamento (doenças de baixo remodelamento como doença adinamica e osteomalácia e doença de alto remodelamento, a osteíte fibrosa).

A osteomalácia é um termo genérico que descreve defeitos de mineralização na matriz orgânica dos ossos. Seu diagnóstico é essencialmente histológico e pode ocorrer mesmo na ausência de alterações bioquímicas e radiológicas. Do ponto de vista histomorfométrico a patologia se caracteriza por acúmulo de material osteóide e variados graus de prejuízo na mineralização (figura 1). Deficiência de vitamina D e ocorrendo depois de elevado remodelamento ósseo relacionado ao HPTs da DRC são fatores associados á presença de osteomalácia. Já o HPTs se caracteriza histopatologicamente pela presença de erosões intracavitárias e áreas de reabsorção subperiostal, com osteoblastos e áreas de fibrose. Um aumento na superfície de reabsorção pode gerar a formação de lacunas de Hawship (figura 2) por intensa atividade osteoclástica.

Para este paciente em particular, em função da presença do HPTs e da impossibilidade de uso de compostos de vitamina D ativada (pela hiperfosfatemia), optou-se pelo uso de Cinacalcete inicialmente na dose de 30mg/dia, dose essa que será titulada dependendo da resposta terapêutica. O tratamento da osteoporose ainda é um campo aberto quando se fala desta patologia e suas consequências na DRC avançada. As medicações utilizadas rotineiramente para o tratamento da osteoporose na população geral não está autorizadas para uso na população em diálise e poucas opções terapêuticas restam. Adequação no tratamento dialítico, controle na dieta e uso correto de quelantes de fósforo, além de reposição de vitamina D em situações de hipovitaminose são as outras peças importantes dentro do quebra cabeças da osteodistrofia renal.

Referências sugeridas:

1) Visão Geral da Doença Óssea na Doença Renal Crônica (DRC) e Nova Classificação. Vanda Jorgetti. Jornal Brasileiro de Nefrologia 2008;30(Supl 1):4-5.
2) Bone histomorphometry: a concise review for endocrinologists and clinicians. Carolina A. Moreira Kulak and David W. Dempster. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 2010;54(2):87-98.

Sessão de Cartas ao Leitor

Este é um espaço destinado a você leitor do Info Ciência para fazer suas críticas, sugestões, solicitar algum esclarecimento enfim, seu canal de comunicação com a nossa equipe. Oficialmente ainda não criamos um e-mail próprio, mas você pode falar conosco pelo sergio_bucharles@hotmail.com.

Eventos importantes em Nefrologia

Maio 2013

Junho 2013 

The impact of pre-transplant dialysis on simultaneous pancreas–kidney versus living donor kidney transplant outcomes

Autores: Alexander C. Wiseman, Edmund Huang, Mandana Kamgar and Suphamai Bunnapradist.

Sessão de Transplante Renal

Artigo avaliado pela Dra. Silvia Hokazono

Publicação: Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 1047–1058 doi: 10.1093/ndt/gfs582

Comentários: O artigo relata a avaliação do “status pré-transplante” de 17288 pacientes com base no OPTN/UNOS, visando à análise do impacto do tempo de diálise nos resultados do transplante de pâncreas-rim (SPKT) X rim com doador vivo (LDK). Sabe-se que em ambas as situações, a realização do transplante preemptivo cursa com melhores resultados. Os pacientes identificados pelo banco de dados foram categorizados de acordo com o tempo de diálise: preemptivo (LDK n = 498 e SPK n = 1529), receptores com menos de 1 ano em diálise (LDK n=582 e SPK n=1700) e receptores com 1-2 anos ( LDK n = 301 e SPK N = 2212). Análises de sobrevida do enxerto e do paciente (em até 7 anos) foram estudadas. A análise comparativa do grupo SPK (tempo de diálise <1 ano e 1-2 anos) evidenciou menor sobrevida do paciente em 7 anos ( 89,84% x 84% ). Para os grupos LDK, a sobrevida do paciente em 7 anos foi menor no grupo com mais de 1 ano de diálise. Contudo, na análise comparativa dos grupos SPKT x LDK, não houve diferença estatisticamente significante. Concluiu-se que o tempo de diálise teve impacto distinto no transplante de LDK e SPK. Sugere-se então, que a análise das características individuais do paciente deve determinar a modalidade de transplante, não apenas protocolos fixos.

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Audit-based education lowers systolic blood pressure in chronic kidney disease: the Quality improvement in CKD (QICKD) trial results

Autores: Simon de Lusignana, Hugh Gallagher, Simon Jones, Tom Chan, Jeremy van Vlymen, Aumran Tahir, Nicola Thomas, Neerja Jain, Olga Dmitrieva, Imran Rafi, Andrew McGovern and Kevin Harris.

Sessão de Nefrologia Clínica

Artigo avaliado pela Dra. Maria Aparecida Pachally

Publicação: Kidney International advance online publication, 27 March 2013; doi:10.1038/ki.2013.96

Comentários: O controle da pressão arterial é um dos objetivos a serem atingidos em programas de prevenção de progressão de doença renal crônica. Sabe-se que apesar de toda a mobilização das equipes de ambulatórios de nefrologia e clínica médica, este objetivo não é atingido em proporção significativa. Este estudo compara três estratégias na abordagem da hipertensão arterial sistólica em renais crônicos: 1) Educação baseada em resultados de uma auditoria; 2) Procedimentos orientados por diretrizes; 3)  Procedimentos da prática usual. Os resultados demonstram superioridade da abordagem baseada em auditoria na redução da PA sistólica neste grupo de pacientes.

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Cinacalcet Improves Endothelial Dysfunction and Cardiac Hypertrophy in Patients on Hemodialysis with Secondary Hyperparathyroidism

Autores: Sun Ryoung Choi, Ji Hee Lim, Min Young Kim, Yu-Ah Hong, Byung Ha Chung, Sungjin Chung, Bum Soon Choi, Chul Woo Yang, Yong-Soo Kim, Yoon Sik Chang and Cheol Whee Park.

Sessão de Hemodiálise

Artigo Avaliado pelo Dr. Sérgio Bucharles

Publicação: Nephron Clin Pract 2012;122:1–8 DOI: 10.1159/000347145

Comentários: O hiperparatireoidismo secundário (HPTs) segue como o principal distúrbio do metabolismo mineral e ósseo na doença renal crônica. Dentre as possibilidades terapêuticas atuais, a utilização de medicações que atuam em receptores de cálcio (calcimiméticos) tem trazido reais melhorias, não apenas para o controle da patologia, mas pelo potencial benefício cardiovascular agregado ao seu uso. Neste estudo, os autores trataram um número pequeno de pacientes em tratamento por hemodiálise (HD) com HPTs e puderam observar que, paralelamente á redução dos valores médios de paratormônio, ocorreram várias modificações estruturais e funcionais no aparelho cardiovascular (miocárdio e leito vascular periférico) como regressão parcial de hipertrofia de ventrículo esquerdo e melhorias no relaxamento da parede vascular arterial, benefícios esses que foram perdidos após a interrupção da medicação. Os resultados sugerem que a administração de Cinacalcete para o tratamento do HPTs a pacientes em HD determina não apenas controle do HPTs, mas também potenciais benefícios ao aparelho cardiovascular.

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Comparing Mortality of Peritoneal and Hemodialysis Patients in the First 2 Years of Dialysis Therapy: A Marginal Structural Model Analysis

Autores: Lilia R. Lukowsky, Rajnish Mehrotra, Leeka Kheifets, Onyebuchi A. Arah,| Allen R. Nissenson and Kamyar Kalantar-Zadeh.

Sessão de Diálise Peritoneal

Artigo avaliado pelo Dr. Rafael Romani

Publicação: Clin J Am Soc Nephrol 8: 619–628, 2013. doi: 10.2215/CJN.04810512

Comentários: Existem dados na literatura médica que são conflitantes a respeito de qual tratamento determinaria melhor sobrevida para pacientes com DRC em estágios avançados: Hemodiálise (HD) ou Diálise Peritoneal (DP). Dada a dificuldade óbvia em se estabelecer estudos randomizados para responder a esta pergunta, este estudo retrospectivo analisou, através de um novo modelo estatístico, como as variáveis independentes (mudança de método dialítico e possibilidade de TX Renal) poderiam influenciar a sobrevida de 23.718 pacientes incidentes em diálise, que foram seguidos por 24 meses. Os resultados mostram que os pacientes em tratamento por DP, embora apresentassem maior probabilidade de mudança de método quando comparado á HD, tiveram uma consistente e significativa maior sobrevida e maior probabilidade de serem submetidos á TX Renal nos 2 primeiros anos após início do tratamento. Esta informação é particularmente importante em nosso meio, aonde os métodos de DP são bastante aceitos quando comparado a outras regiões do Brasil.

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Editor Geral - Dr. Sérgio Bucharles

Editor de Diálise Peritoneal - Dr. Rafael Romani

Editora de Transplante Renal - Dra. Silvia Regina Hokazono

Editora de Nefrologia Ambulatorial - Dra. Maria Aparecida Pachaly

Editor de Hemodialise - Dr. Sérgio Bucharles